目前对于早期和晚期非小细胞肺癌（NSCLC）处理的临床路径较为清晰，但是对于早晚期之间的III期患者，多年来一直在幽深晦暗的治疗道路上跌跌撞撞。如今，免疫治疗的创新应用像一道光引领III期患者走出黑暗、通向治愈。越来越多的III期肺癌患者通过免疫治疗手段迎来重生的机会。
本次分享的病例确诊为IIIB期肺鳞癌，在同步放化疗后，接受度伐利尤单抗免疫巩固治疗，实现22个月的无进展生存期（PFS），在巩固治疗期间先后进行了局部淋巴结放疗、声带癌手术、经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）。随访至今已超3年，目前仍在持续随访中。该病例由宁波市第二医院缪肖波教授提供，并邀请宁波市第二医院饶创宙教授进行点评。
-
既往史：高血压病，自服硝苯地平片控制血压尚可；胃癌根治术后，2017年1月手术，术后病理提示腺癌。
2020年1月16日PET-CT提示，胃癌术后：原术区未见异常FDG代谢增高灶，双肺门、纵膈肿大淋巴结，FDG代谢增高，左下肺门为著，转移不除外。
2020年1月20日，通过支气管超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA），在各段支气管未发现明显异常。
病理活检结果显示，考虑低分化癌，倾向考虑鳞状细胞癌。
免疫组化结果显示，肿瘤细胞：CK7（-）、TTF-1（-）、Villin（-）、MUC6（-）、Muc-2（-）、MUC5AC（-）、NapsinA（-）、CK5/6（+）强、CalRETinin（-）、Wilm's Tumor（-）、D2-40（-）、Ki-67（+）50%、P40（+）、P63（+）。
临床诊断：IIIB期肺鳞癌（TxN3M0）、胃腺癌术后、高血压。
2020年3月12日-2020年4月23日，进行胸部放疗。放疗期间，同步辅以化疗，方案为依托泊苷（0.13g d1-d3）+顺铂（42mg d1-d3），2个周期。
2020年5月，同步放化疗后的首次复查显示，疗效评估为部分缓解（PR）。
2020年5月，患者开始接受度伐利尤单抗（620mg q2w）免疫巩固治疗。2021年7月、2021年10月和2022年1月的复查结果显示，疗效评估为疾病稳定（SD）。
图3. 2021年7月、2021年10月和2022年1月的复查结果
2022年3月16日，复查提示疾病局部进展，疗效评估为疾病进展（PD）。
2022年3月28日-2022年5月9日，针对左侧锁骨上及腋窝转移淋巴结进行局部放疗，并且继续免疫巩固治疗。免疫巩固治疗期间的复查结果显示为PR。
2022年11月，患者出现右声带肿物。2022年11月18日，行喉镜下右侧声带恶性肿瘤等离子切除术。
2022年11月22日，术后复查显示，右声带FDG代谢轻度弥散增高，术后炎性改变可能大；舌体部左侧旁间隙内局灶性FDG代谢增高，轻度肿大淋巴结可能，疑似PD。患者继续接受度伐利尤单抗巩固治疗。
图6. 2022年11月22日声带癌手术后复查结果
2023年3月17日，患者确诊胆囊结石伴急性胆囊炎，心超提示左室EF=34%，行PTCD术。
NSCLC占所有肺癌的80%~85%，其中约30%初诊时已处于III期，且大部分失去了手术切除的机会[1]。20世纪90年代，同步放化疗被确立为不可切除Ⅲ期NSCLC的标准治疗方案，5年生存率约为16%~32%[2-4]。2017年PACIFIC研究[5]首次分析的中位PFS数据荣登《新英格兰医学杂志》，彻底改变了传统局部晚期肺癌治疗模式。PACIFIC研究率先成功探索了同步放化疗+免疫治疗在不可切除Ⅲ期NSCLC的临床价值，首次证实了同步放化疗后加入免疫巩固治疗可显著提高不可切除Ⅲ期NSCLC患者的生存获益。PACIFIC模式（同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗）已成为全球肿瘤治疗指南一致推荐的III期不可切除NSCLC的标准治疗。
鉴于III期不可切除NSCLC具有较强的异质性，PACIFIC模式在真实世界中的临床获益情况一直是学界关注的热点话题。PACIFIC-R研究[6]是一项全球多中心大型真实世界研究，研究对象是2017年9月至2018年12月期间早期使用计划（EAP）中接受度伐利尤单抗的不可切除Ⅲ期NSCLC患者，主要终点是研究者评估的真实世界无进展生存期（rwPFS）和总生存期（OS）。2022年欧洲肿瘤内科学会免疫肿瘤学大会（ESMO IO）更新的结果显示，中位随访时间38.7个月，3年OS率达到63.2%，中位rwPFS为24.1个月。根据放化疗模式分层，无论是序贯放化疗还是同步放化疗，均可给患者带来生存获益。不论是PACIFIC研究数据还是真实世界临床应用，度伐利尤单抗都显示出全面的优势。
本文展示的患者治疗过程就是PACIFIC模式的思维,该病例因体检发现纵膈淋巴结肿大入院，完善检查诊断为肺鳞癌，肿瘤分期：TxN3M0 IIIB期。根据《2023 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》[7]推荐，对于不可手术切除的III期NSCLC患者，应当给予根治性同步放化疗，而后再给予度伐利尤单抗作为同步放化疗后的巩固治疗，共实现22个月的PFS，并且随访至今已超3年，目前仍持续随访中。期待度伐利尤单抗巩固治疗能为该患者带来最终的总生存提升。
-
宁波市第二医院 肿瘤放化疗中心副主任（主持工作），主任医师Ruh帝国网站管理系统
-
中国临床肿瘤学会（CSCO ）免疫治疗专家委员会委员Ruh帝国网站管理系统
-
中国临床肿瘤学会（CSCO）血管靶向专业委员会委员Ruh帝国网站管理系统
-
中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会常务委员Ruh帝国网站管理系统
-
中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会常务委员Ruh帝国网站管理系统
-
中国初保基金会肿瘤精准治疗专委会常务委员Ruh帝国网站管理系统
-
中国医促会胸部肿瘤学会委员Ruh帝国网站管理系统
-
浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专委会副主任委员Ruh帝国网站管理系统
-
浙江省抗癌协会整合肿瘤专业委员会副主任委员Ruh帝国网站管理系统
-
浙江省健促会放疗专委会副主任委员Ruh帝国网站管理系统
-
浙江省抗癌协会青年理事会副秘书长Ruh帝国网站管理系统
-
浙江省数理医学会肿瘤支持治疗专委会常务委员Ruh帝国网站管理系统
-
国际肺癌研究协会（IASLC）会员Ruh帝国网站管理系统
-
美国临床肿瘤学会（ASCO）会员Ruh帝国网站管理系统
-
JCO（Journal of clinical Oncology ）中文版《免疫专刊》和《肿瘤标志物专刊》编委Ruh帝国网站管理系统
-
宁波市第二医院 放化疗科 主治医师Ruh帝国网站管理系统
-
浙江省抗癌协会肿瘤内科专委会青委委员Ruh帝国网站管理系统
-
浙江省医师协会肿瘤精准治疗专委会青委委员Ruh帝国网站管理系统
-
浙江省抗癌协会生物治疗专委会青委委员Ruh帝国网站管理系统
-
宁波市医学会放射治疗分会委员Ruh帝国网站管理系统
[1] 中国抗癌协会肺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会肺癌学组. Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识( 2019版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(12):10.
[2] Postmus PE, Kerr KM, Oudkerk M, et al. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(suppl 4):iv1-iv21.
[3] Curran WJ Jr, Paulus R, Langer CJ, et al. Sequential vs. concurrent chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer: randomized phase III trial RTOG 9410. J Natl Cancer Inst. 2011;103(19):1452-1460.
[4] Bradley JD, Hu C, Komaki RR, et al. Long-term results of NRG Oncology RTOG 0617: standard- versus high-dose chemoradiotherapy with or without cetuximab for unresectable stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2020;38(7):706-714.
[5] Naiyer A. Rizvi, M.D. Solange Peters, M.D., Ph.D. Immunotherapy for Unresectable Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2017.377:1986-1988.
[6] Girard N, et al. Real-world overall survival (OS) with durvalumab (D) after chemoradiotherapy (CRT) in patients (pts) with unresectable Stage III non-small-cell lung cancer (NSCLC): interim analysis from the PACIFIC-R study. 2022 ESMO IO, Abstract #58O.
